孕25周，历时六小时的手术
新德里全印医学科学研究所（AIIMS）的医生为一名孕25周胎儿修复了严重的脊柱缺陷。该研究所称，这是印度首例针对这一病症的开放式胎儿手术。手术于11月12日进行，历时六小时，超过30名临床医护人员和护士参与其中。
胎儿患有腰骶部脊髓脊膜膨出，这是脊柱裂中最严重的一种，影响脊柱下部。脊髓组织及其保护膜从脊柱开口处突出，脑脊液也从缺损处漏出。手术团队在胎儿仍处于子宫内时进行了修复，旨在保护暴露的神经组织，避免其进一步受损。
手术前，团队进行了五周多的影像检查、咨询、麻醉准备和手术模拟。根据印度政府的“母婴安全计划”（JSSK），AIIMS为这家人免费提供了手术。
眼下的成果是在出生前完成了修复。母亲和胎儿在整个孕期、分娩期间及新生儿阶段仍需接受专科监测。院方尚未公布他们后续的临床进展和预产期。
为何要在出生前修复脊柱？
脊髓脊膜膨出发生于神经管闭合异常时。神经管是发育早期形成的结构，之后会发育为大脑和脊髓。发生异常时，部分脊髓及其保护膜可能穿过发育中脊柱的缺口突出，使脆弱的组织暴露在外。
患有这种疾病的儿童可能出现瘫痪、行动困难及其他终身神经系统残疾。部分儿童还会患脑积水，即脑内液体积聚，可能需要手术引流。
传统做法是在出生后由外科医生闭合脊柱缺损。产前修复则将干预提前到孕期，因为暴露的神经组织在分娩前可能进一步受损。手术的目标是减少这类额外损伤并改善部分预后，而非恢复所有已经受影响的功能。
负责神经外科手术的古普塔教授同时担任印度小儿神经外科学会主席。他解释了这种治疗的局限：
这并非治愈手段，长期多学科照护仍不可或缺。
参与手术的专科团队
尼娜·马尔霍特拉教授和K·阿帕娜·夏尔马教授分别带领母胎医学和产科团队。他们的工作同时涉及孕妇和胎儿，在每个阶段都必须综合考虑双方的安全。
维米·雷瓦里教授和米希尔·潘迪亚教授，与拉什米·拉马钱德兰医生和吉亚嫩德拉·帕尔·辛格医生共同带领产科麻醉和神经麻醉团队。这些专科负责妊娠相关麻醉，以及涉及大脑、脊髓和神经系统的手术麻醉。
沙尚克·乔汉医生负责整形外科部分。拉梅什·阿加瓦尔医生和迪皮卡·凯因斯医生组成新生儿科团队，提供新生儿护理专业支持。神经科学中心以及妇产科的护士也参与了手术。
手术在AIIMS神经科学中心进行，使用了先进显微镜和持续超声检查。显微镜能帮助外科医生观察细微结构；超声则利用声波成像，为孕期诊疗提供指导。
马尔霍特拉肯定了各专科间的协作：
这一成果体现了一支出色的多学科团队齐心协力、共同担当的精神。
从评估到持续照护
夏尔马最初与阿努布胡蒂·拉纳医生、迪帕利·加尔格医生和萨洛尼·坎博杰医生一起为患者进行筛查和咨询。来自放射诊断与介入放射科的斯米塔·曼昌达医生则为术前影像检查和准备提供支持。
院方称，咨询过程不带引导性，即向家属说明各种选择、可能的获益和风险，而不促使他们作出某一特定决定。当干预同时涉及孕妇和需求紧密相关的胎儿时，这一点尤为重要。
- 手术前五周多：专科团队开展详细的胎儿影像检查、咨询、麻醉准备和手术模拟。
- 11月12日：团队在孕25周时完成历时六小时的修复手术。
- 术后：AIIMS计划在孕期剩余阶段、分娩期间及新生儿阶段持续进行专科监测。
手术模拟让各团队在正式手术前演练各自职责。准备工作协调了负责脊柱修复、孕期照护、麻醉、影像、组织闭合和新生儿护理的专科人员。
MOMS试验的发现
产前修复的主要国际证据来自“脊髓脊膜膨出治疗研究”，通常称为MOMS试验。该研究比较了经过严格筛选的孕妇在产前和产后接受修复手术的效果。
在出生后12个月内，接受产前修复的儿童中有40%需要放置脑脊液分流管，而接受产后修复的儿童中这一比例为82%。分流管是一种将多余脑脊液引流至身体其他部位的管道。
两组相差42个百分点。简单来说，每组100名儿童中，产前手术组约有40人需要分流管，产后治疗组约有82人需要。前者的比例大约为后者的一半，但产前修复后仍有相当数量的儿童需要放置分流管。
产前手术还与更好的运动功能结局以及较低的Chiari II型后脑疝发生率相关。患有这种疾病时，大脑后下部的结构会向下延伸至椎管方向。
对家庭而言，试验结果说明了医生希望实现的获益：减少部分后续手术的需求，并改善部分儿童的功能。研究对象是经过筛选的孕妇，因此在决定手术是否合适时，仍须对每位母亲和胎儿进行评估。
权衡获益与风险
开放式胎儿手术风险较高，包括早产和子宫瘢痕相关并发症。早产指婴儿在子宫内尚未完成通常的发育周期便出生，出生后可能因此需要额外医疗照护。
因此，母亲所接受的手术也是决策中的重要部分。医生必须权衡胎儿可能获得的神经系统方面益处，以及手术风险和对妊娠的影响。
参与带领母胎医学和产科团队的夏尔马说，要保障两名患者的安全，需要具备以下条件：
要保障母亲和胎儿双方的安全，离不开详尽的咨询、高质量的麻醉，以及术前术后的协同监测。
AIIMS表示，只有在经过严格筛选的妊娠病例中，才应在专科中心开展胎儿修复手术。院方计划持续监测，体现出照护工作远不止手术本身，还贯穿孕期剩余阶段，并延续至婴儿出生后的最初几周。
免费治疗免去一笔重大开支
AIIMS表示，根据JSSK计划，这家人免费接受了手术。对于一项需要多个专科参与、术前准备充分且术后仍需持续照护母亲和新生儿的治疗而言，公共资金支付免去了家庭眼下的一笔重大开支。
在美国，类似的综合照护费用可能超过1亿卢比，具体取决于医疗机构和临床治疗过程。费用包括胎儿手术、对高风险妊娠的照护、分娩以及新生儿治疗。
美国的费用涵盖一整套综合照护，而不仅仅是脊柱修复手术。AIIMS没有公布本次治疗的相应费用。对这家人而言，明确的经济结果是通过政府计划免费接受了手术。
历经14年建立的诊疗能力
AIIMS表示，院方目前已具备综合专科能力，可对印度家庭中符合条件的病例进行评估，并提供胎儿脊髓脊膜膨出修复手术。这项进展将脊柱手术、母体照护、影像、麻醉和新生儿医学整合在同一家医疗机构内。
古普塔将这一成果称为胎儿照护和小儿神经外科领域的新能力：
这为印度的胎儿照护和小儿神经外科建立了一项重要的新能力。
该研究所还回顾了这项工作经过多长时间的讨论，并阐述了下一步的责任：
14年前，我们曾谈到在AIIMS开展胎儿脊柱手术的可能性。如今，这一可能性已成为现实。我们接下来的责任，是让这项手术足够安全，并让可能从中获益的印度家庭能够获得服务。
对家庭而言，获得治疗首先要经过专科评估，而不是自动获得手术机会。实施手术所需的协同团队，也必须能够说明各种选择、筛选合适的妊娠病例并提供持续照护。
预防应从确认怀孕之前开始
一项汇总了27项印度研究的2024年系统综述估算，神经管缺陷的患病率为每1,000例出生中9.46例，也就是每1,000例中约有9至10例，约为每106例中1例。该综述还指出，患病率存在地域差异，印度需要加强全国监测。
神经管缺陷涵盖的疾病范围，比AIIMS此次修复的特定脊柱病症更广。这一估算反映了印度预防和医疗服务需要应对的整体疾病负担。
神经管通常在受孕后约28天闭合，此时女性往往还不知道自己已经怀孕。由于时间如此之早，医生强调应在备孕前咨询补充叶酸，而不是等到确认怀孕后才开始。
叶酸是维生素B9的一种形式，有助于早期发育。AIIMS医生呼吁在怀孕前开展相关咨询，根据科学证据进行食物叶酸强化，并加强监测，以帮助减少神经管缺陷。
食物强化是指在日常食用的食品中添加营养素。监测则是持续记录病例，使卫生部门了解缺陷发生的频率和地区分布，从而确定最需要加强预防和照护的地方。
德里此次手术针对的是严重缺陷已经发生后的特定妊娠病例。预防则有不同的作用范围：从源头减少出现这些疾病的婴儿数量。AIIMS医生强调，治疗和预防都不可或缺。
要点
- 德里AIIMS称，院方于11月12日在孕25周时完成印度首例脊髓脊膜膨出开放式胎儿修复手术。
- 手术历时六小时，术前准备超过五周，超过30名临床医护人员和护士参与其中。
- MOMS试验发现，出生后12个月内，产前治疗组有40%的儿童需要放置分流管，而产后治疗组这一比例为82%。
- 产前修复存在风险，包括早产和子宫瘢痕相关并发症，因此必须谨慎筛选病例。
- 这家人通过“母婴安全计划”免费接受了手术。
- 母亲和胎儿仍需持续接受专科照护；补充叶酸和加强监测对预防仍至关重要。
