印度癌症负担中的悖论
印度最新的癌症登记数据显示出一个显著趋势：女性确诊癌症的可能性略高于男性，但男性死于癌症的可能性更高。2015年至2019年，基于人群的癌症登记机构记录的病例中，女性占51.1%；而死亡病例中，男性占55%。研究人员估计，2024年印度全国新增病例约156万例，死亡约87.4万人。简而言之，发病率，即新增确诊病例的比率，女性略高；死亡率，即死亡人数的比率，则男性更高。
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这一趋势使印度有别于全球情况。2022年，全球每10万人中约有197人确诊癌症。男性平均发病率较高，为每10万人212人；女性较低，为每10万人186人。在美国等国家，男女一生罹患癌症的风险大致相当。印度的情况不同，原因在于男女最常罹患的癌症类型组合不同、癌症发现得是否及时，以及后续的诊疗路径不同。
印度女性的主要癌症类型是乳腺癌、宫颈癌和卵巢癌，三者合计约占女性病例的40%。这些癌症相对适合通过筛查发现，有助于及早诊断并提高生存率。印度男性则以口腔癌和肺癌较为突出，前列腺癌也较常见。口腔癌和肺癌与烟草和酒精密切相关，往往侵袭性较强，且常在晚期才确诊。男性寻求常规体检或在出现症状早期就医的可能性也较低，这会使预后恶化。
为何女性发病率较高，男性死亡率却较高？
主要有两个原因。首先，男女罹患的癌症类型组合不同。乳腺癌和宫颈癌是女性最常见的癌症，通常有较早的发现窗口，及时治疗的效果也相对较好。男性较常见的口腔癌和肺癌往往确诊时已属晚期，生存率较低。其次，男女接触医疗系统的情况不同。女性在生育年龄通常会与医疗服务保持联系，因此筛查或偶然发现疾病的机会更多，有助于及早诊断。许多男性与医疗系统接触较少，还可能因工作、病耻感或倾向于忽视早期症状而延误就医。
不同癌症的公众认知也存在差异。乳房检查、宫颈筛查和HPV疫苗接种相关的专项项目和宣传活动覆盖面不断扩大。相比之下，针对男性癌症的讨论通常集中在烟草和口腔病变上。肺癌系统性早期筛查受到的关注较少，也缺乏能定期引导男性接受预防性医疗的常规路径。因此，男性晚期确诊更多，死亡率也更高。
最新登记数据揭示的情况
印度国家疾病信息学与研究中心和印度医学研究理事会汇总了43个人群癌症登记机构的数据，涵盖不同地区和社群。2015年至2019年的五年间，这些登记机构记录了逾70万例病例和超过20万例死亡。研究人员据此推算全国总数，估计2024年新增病例为156万例，死亡人数为87.4万人。印度一生罹患癌症的预测风险约为11%。
男女最常见的癌症类型不同。预计2024年男性口腔癌病例将超过20万例，其次是肺癌和前列腺癌。女性方面，乳腺癌居首，约有23.8万例，其次是宫颈癌和卵巢癌。在多个登记地区，口腔癌已超过肺癌，成为男性最常见的癌症。这一变化既反映了多年累积的烟草暴露影响持续存在，也与饮酒和咀嚼槟榔等并行风险有关。
地区差异十分显著。印度东北部仍是全国癌症高发地区。米佐拉姆邦艾藻尔和阿鲁纳恰尔邦帕普姆帕雷等地区报告的一生罹癌风险远高于全国平均水平。德里在大城市中病例数最高，近期数据还显示艾哈迈达巴德病例明显上升。海得拉巴、德里、班加罗尔和金奈等多个城市的女性乳腺癌发病率尤为突出。
导致性别差异的风险因素
癌症是多年累积暴露造成的长期结果。有些因素与生理特征和性激素有关，另一些则涉及社会、环境和生活方式。在印度，风险因素的组合使男女呈现出不同的癌症模式。
烟草和酒精
烟草仍是印度可预防癌症的最大单一诱因。癌症登记数据研究显示，烟草相关癌症约占男性所有癌症的40%至50%，在女性中约占五分之一。这些癌症包括口腔、舌、咽、喉、肺、食道和膀胱癌。不同地区的烟草使用方式各异。阿萨姆邦部分地区及邻近邦普遍有人嚼烟草；米佐拉姆邦及邻近地区则以吸烟更为常见。许多使用者会将槟榔与熟石灰一起咀嚼，即使不含烟草，也会增加口腔癌风险。大量饮酒会进一步放大风险，尤其是口腔癌和上消化道癌症。
自20世纪90年代以来，一些城市的烟草相关癌症占比有所下降，这可能反映了预防措施取得成效以及习惯变化，但绝对病例负担仍然很高。在家中和工作场所，被动接触烟草烟雾的情况仍很普遍。许多男性直到口腔溃疡久不愈合，或咳嗽、体重下降变得严重时才首次就医，这往往意味着癌症已发展到晚期。
激素、生育模式和生活方式
乳腺癌和卵巢癌会受到激素影响。生育模式的变化改变了患病风险。初次怀孕年龄推迟、生育子女减少、母乳喂养时间缩短或不进行母乳喂养，以及绝经年龄较晚，都会增加一生中接触雌激素和孕激素的时间。快速城市化、久坐的生活方式和肥胖率上升也会增加风险，富含加工食品的饮食亦是如此。女性接触可能含有内分泌干扰物的化妆品和个人护理产品，也被认为可能有所影响，但这种影响难以衡量。
感染也会增加风险。宫颈癌与持续感染人乳头瘤病毒（HPV）有关，可通过接种疫苗和筛查预防。幽门螺杆菌感染会增加部分社群的胃癌风险。乙肝和丙肝则会增加肝癌风险。
生理因素与性别差异
生理因素很重要。在全球多种癌症中，男性发病率高于女性。膀胱癌就是一个明显例子：男性发病率约为女性的四倍。然而，女性膀胱癌患者确诊时往往病情分级更高，预后也更差。免疫反应、激素受体信号传导以及遗传和表观遗传变化方面的差异，有助于解释其中一部分差距；转诊和确诊延误也发挥着作用。这些生理模式并不能完全决定治疗结果，但会影响男女癌症的发生和进展方式。
印度风险不平等的地域分布
地理环境影响印度的癌症分布。东北部报告的发病率为全国最高。艾藻尔、东卡西丘陵和帕普姆帕雷的年龄标化发病率和一生罹癌风险远高于全国水平，部分地区男性一生罹癌风险超过21%，女性超过18%。吸烟或咀嚼烟草的情况十分普遍，饮酒也很常见，咀嚼槟榔更是当地文化的一部分。包括熏制和腌制肉类、发酵食品在内的饮食习惯也可能增加风险。HPV和幽门螺杆菌等感染可能会加重特定部位癌症的负担。
东北部以外，各地癌症模式也不尽相同。男性肺癌发病率以斯利那加最高。海得拉巴女性乳腺癌发病率最高。艾哈迈达巴德男性口腔癌病例有所增加。德里在主要城市中病例数最多。空气污染、职业暴露和人口密集的城市生活让情况更加复杂，尤其是呼吸系统癌症。生活方式和饮食的快速变化正在改变许多大城市及城市周边地区的风险状况。
城市与医疗服务可及性
城市癌症发病率往往看起来更高，因为诊断更容易获得。城市居民更容易接受影像检查、活检和专科会诊。农村居民可能面临长途出行、自付费用和就医延误，这些因素会使记录在案的发病率偏低，同时提高晚期疾病的占比。许多患者最终会前往大城市接受确定性治疗，从而造成城市承担了更多癌症负担的印象。实际上，城市与农村的差异往往既与生理或环境因素有关，也取决于医疗服务的可及性。
不平等、性别角色与就医行为
性别规范和社会不平等会影响人们何时以及能否获得医疗服务。男性可能因担心损失工资，或认为体检没有必要而延迟就医。女性通常会通过生殖健康服务接触医疗系统，但社会限制仍可能导致诊断和治疗延误。儿科肿瘤领域的证据令人忧心。孟买一家大型癌症中心的记录显示，在十年间，每有两名男孩接受治疗，接受治疗的女孩仅有一名。这一比例折射出根深蒂固的偏见，影响家庭决定让哪个孩子接受治疗。
低收入女性的经历凸显了癌症危机的社会层面。医学人类学家塞西莉亚·范·霍伦记录了泰米尔纳德邦达利特女性的心声。她们将癌症增加与贫困、食物和农田中的化学物质，以及繁重劳动和干旱带来的压力联系起来。一位参与田野调查的达利特老妇人道出了许多人感受到的不公：
癌症是迦梨时代的征兆。它的到来，是因为我们的生活方式、食物中的农业化学品，以及缺乏工作。
病耻感会进一步加剧延误。一些女性担心乳房肿块会被视为羞耻，或担心宫颈疾病会被归咎于道德问题。还有人讲述在拥挤的医疗机构中遭遇误诊或粗暴对待。这些证言印证了公共卫生领域的一条核心事实：生理因素和行为固然重要，但社会地位、收入、教育、种姓和性别期待，往往决定了谁能及时就医，谁不能。
筛查、疫苗接种与早期发现
预防和早期发现能够挽救生命。通过HPV疫苗接种和定期筛查，宫颈癌在很大程度上可以预防。印度自主研发的HPV疫苗Cervavac让大范围接种更具可行性。通过目视检查或巴氏涂片开展有组织的筛查，可以及早发现癌前病变并及时治疗。扩大这些项目，尤其是在资源匮乏地区，有望避免数千人死亡。
早期发现乳腺癌可显著提高生存率。在许多国家，早期乳腺癌患者的五年生存率超过90%。在印度，许多女性确诊时仍处于3期或4期，生存率会大幅下降。由受训医务人员开展更广泛的临床乳房检查、针对符合条件年龄组开展乳房X线摄影筛查，以及建立更快捷的转诊路径，都有助于将诊断阶段提前。技术可以发挥作用，但最重要的是提高认知、改善服务可及性，并优化流程，避免患者失访。
对于高风险男性，口腔癌筛查是最切实可行的机会之一。受训卫生工作者可以进行口腔目视检查，发现癌前斑块和早期病变，并及时转诊治疗。将口腔检查纳入基层医疗、牙科就诊和工作场所项目，可以在疾病进展到晚期前发现癌症。在一些国家，低剂量CT筛查对特定高风险人群预防肺癌有效，但需要相应资源并谨慎实施。印度可以针对风险极高的人群试点有针对性的方法，同时加强社区项目，推动持续咳嗽、体重下降或胸部症状患者尽早接受评估。
印度已启动重要的系统性应对措施。国家癌症、糖尿病、心血管疾病和中风预防与控制计划支持口腔癌、乳腺癌和宫颈癌的筛查与宣传。加强癌症三级医疗服务计划扩大了邦级癌症研究所和三级癌症中心。国家癌症网络连接280多家中心，推动诊疗标准化。阿尤什曼·巴拉特公共医疗保障为贫困家庭提供癌症治疗服务，新计划还将在患者就近地区建设日间癌症治疗中心。包括本土CAR-T细胞疗法在内的研究进展，显示印度的科学与创新生态正在发展壮大。
缩小男性生存差距
印度可以通过更有力地应对烟草和酒精问题，并扩大切实可行的早期发现措施，降低男性死亡率。更严格地执行烟草管制法律、提高消费税、对销售商实施许可管理、限制槟榔产品营销，并提供完善的戒烟服务，都有助于遏制烟草使用并支持戒烟。对高风险职业男性而言，将戒烟服务与常规口腔检查结合起来的工作场所和社区项目尤其有价值。
基层医疗团队可以利用简明的筛查流程识别男性的危险信号，例如口腔溃疡久不愈合、声音嘶哑或长期咳嗽，并迅速安排诊断。与结核病项目结合也会有所帮助，因为基层医疗通常已经会对慢性咳嗽进行评估。在条件允许时，可由临床专科医生根据当地能力，为严格界定的高风险人群试点低剂量CT筛查。要改善男性的就医行为，就必须重视社会规范和实际障碍。提供带薪筛查假、在工作场所设置流动医疗服务点，以及将健康检查宣传为负责任的表现，都能发挥作用。
数据质量及其意义
印度癌症登记机构覆盖约10%至18%的人口，各地区覆盖程度不一。并非所有邦的覆盖情况都相同，城市地区通常更具代表性。由于疫情扰乱了数据报告，登记机构未纳入2020年数据。全国总数是根据登记数据推算得出的。即便存在这些局限，各项趋势仍然一致，女性发病率较高、男性死亡率较高这一总体模式也较为可靠。扩大登记覆盖范围、将病理和影像报告数字化，并关联医院记录，将有助于提高数据的准确性和时效性。
要点
- 在印度，女性在癌症确诊病例中所占比例略高，男性在死亡病例中所占比例则更高。
- 乳腺癌和宫颈癌是女性发病的主要原因，也更适合通过早期发现和治疗降低死亡率。
- 男性主要罹患口腔癌和肺癌，且往往确诊较晚，因此死亡率较高。
- 东北部发病率最高，艾藻尔和帕普姆帕雷等地区远高于全国平均水平。
- 烟草相关癌症仍占男性癌症负担的很大比例，在女性中也占有相当比重。
- HPV疫苗接种和宫颈筛查可以避免许多死亡，对高风险男性开展口腔检查则有助于及早发现疾病。
- 医疗系统正扩大筛查、治疗和经济保障，但服务可及性和公平性方面的差距仍然存在。
- 扩大数据覆盖并推动患者及早就医，尤其是男性，可以缩小生存差距。
