糖尿病医保覆盖争议中的高昂代价
韩国国民健康保险公团2025年为601,063名出现严重糖尿病并发症的患者支付了3941亿韩元医疗费用。不过，根据苏炳勋议员于2026年10月2日公布的信息，保健福祉部尚未分析使用较新的糖尿病药物进行早期治疗、预防并发症可能节省多少费用。
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这些数据为一场围绕替尔泊肽（商品名为Mounjaro）和司美格鲁肽（商品名为Ozempic）的医保报销争论提供了具体的费用数字。两种药物都能改善血糖控制。证据也表明，部分药物可能对某些患者群体的心血管或肾脏健康有益，但不同药物或患者群体的结果不能一概而论，也不能据此证明扩大医保覆盖就能收回成本。
随着报销审查取得进展，这一问题日益紧迫。Mounjaro于2025年12月获得健康保险审查评估院（HIRA）的积极评估，Ozempic则于当年10月通过委员会审查。这些进展不同于最终确定价格、适用资格和医保覆盖起始时间的决定。
苏炳勋是共同民主党议员，代表京畿道光州市，并担任国会保健福利委员会委员。他呼吁为现有药物无法充分控制病情的糖尿病患者制定报销标准。他的批评针对的是缺少财政评估，而非已有结论证明新药能够降低总支出。
2025年支出数据说明了什么
国民健康保险公团、保健福祉部和HIRA向苏炳勋提交的数据显示，2025年共有3,731,549人接受2型糖尿病治疗。数据中的诊断采用E11代码，即2型糖尿病的分类代码。
医疗总费用达到3.4996万亿韩元，按数据所附汇率约合25.7亿美元。国民健康保险公团承担了2.4382万亿韩元，约占总费用的69.7%。总费用与保险方承担金额之间的差额，不应自动视为患者直接支付的全部费用。
接受主要并发症治疗的601,063名患者约占记录在案糖尿病患者总数的16.1%，大约每六人中就有一人。披露列出的并发症包括糖尿病足溃疡、肾脏并发症和视网膜病变；视网膜病变会影响视网膜并可能损害视力。
为这些患者支付的3941亿韩元，约合2.89亿美元，相当于国民健康保险公团为2型糖尿病治疗承担的2.4382万亿韩元的约16.2%。用并发症治疗费用除以受影响患者人数，得出的年均费用约为每人655,000韩元。
这一平均数只是对记录在案患者群体支出的描述，并不代表治疗单个溃疡、一段透析疗程或某种特定眼病的价格。它也不能说明改变治疗政策能够避免多少支出。披露未按并发症类型、严重程度或治疗方式提供细分数据。
保健福祉部尚未计算潜在节省金额
苏炳勋办公室要求保健福祉部分析通过早期药物治疗预防糖尿病并发症可节省多少医疗费用。该部回应称，没有这类分析数据，并表示难以估算将相关药物纳入医保后的财政成本。
这两个缺口彼此相关。如果没有预测符合资格的患者人数、药品价格以及治疗方式可能发生的变化，政府就无法确定新增药费。同样，如果没有估算长期内能够预防多少并发症，也无法确定可能抵消部分费用的节省金额。
苏炳勋表示，鉴于每年约有600,000名患者接受并发症治疗，政府应评估中长期支出。他呼吁尽快为现有治疗（如二甲双胍）仍无法充分控制病情的重症糖尿病患者制定报销标准，同时严格限制医保覆盖范围之外以美容为目的的用药。
这一区别对政策讨论很重要。针对难治性糖尿病患者的提案，不同于不设限制地为减重提供报销。资格标准将决定哪些人能够获得治疗，也会影响医保承诺的规模。
报销审查已取得进展
缺少财政节省分析，并不意味着相关药物从未进入韩国医保报销流程。礼来韩国已就Mounjaro治疗糖尿病的适应证提交申请；截至2025年8月22日，该申请正进入HIRA药品报销评估委员会的审查程序。
2025年12月4日，HIRA宣布，Mounjaro预充式注射笔适合纳入报销范围，作为饮食和运动的补充，用于改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。Ozempic于2025年10月通过委员会审查，据称正与国民健康保险公团进行价格谈判。
以下几个进展需要区分，以免混为一谈：
- 2025年8月22日：据报道，Mounjaro的报销申请正进入HIRA委员会审查程序。
- 2025年10月：Ozempic通过报销委员会审查。
- 2025年12月4日：HIRA认定，Mounjaro适合纳入成人2型糖尿病治疗报销范围，并与饮食和运动配合使用。
- 2026年10月2日：苏炳勋公布2025年治疗和支出数据，以及保健福祉部关于缺少节省金额分析的回应。
委员会作出积极评估，不等于已经确认患者可以按照最终确定的医保条款获得药物。2025年12月的报道指出，两种药物最终报销决定的时间仍不确定。2026年10月披露的信息并未说明此后的谈判进展、最终价格或医保覆盖起始日期。
治疗证据能够证明什么
Mounjaro是一种每周注射一次的药物，作用于参与血糖调节的两种激素受体：GIP和GLP-1。Ozempic则作用于GLP-1受体。这些药物通过促进胰岛素释放、影响消化和食欲等机制帮助调节血糖。
有关Mounjaro申请的报道介绍了5项SURPASS III期试验，共有6,278名参与者。整个试验项目中，研究人员将其与安慰剂、司美格鲁肽、德谷胰岛素和甘精胰岛素进行比较。与相应对照治疗方案及基线水平相比，替尔泊肽改善了糖化血红蛋白（HbA1c）水平。
HbA1c是一项血液检测指标，反映此前大约两到三个月的平均血糖水平。它有助于评估治疗能否控制糖尿病，弥补单次血糖检测无法反映波动情况的不足。HbA1c结果改善说明药物有助于管理血糖，但这本身并不能计算出避免了多少住院费用。
在用临床结果支持医保报销时，这一区别至关重要。药物可能改善血糖控制，但经济分析仍需进一步证明，这些改善在韩国会如何转化为并发症减少、治疗时间延长或医保支出下降。
心血管研究结果需要谨慎解读
有关报销申请的报道还介绍了SURPASS-CVOT心血管结局试验的结果。该试验将Mounjaro与Trulicity（度拉糖肽的商品名）进行比较。Mounjaro达到试验的主要终点，在心血管死亡、心脏病发作和中风的复合指标上显示不劣于对照药物。
不劣效意味着一种治疗达到了研究预先设定的标准，即相较对照治疗不至于差到不可接受的程度。单凭这一点，不能证明Mounjaro比Trulicity预防了更多上述事件。对照药物是另一种有效药物，而不是不接受糖尿病治疗。
试验报告还提到，HbA1c、体重、肾功能和全因死亡率均有所改善，但未提供量化这些结果所需的详细效应大小或统计结果。因此，这些结果无法用于估算韩国医保节省金额。
覆盖范围争议中引用的更广泛证据表明，部分新药可能对某些患者群体的心血管和肾脏健康有益。但这不能证明它们对韩国支出数据中列出的所有并发症都具有同等保护作用。足部溃疡、肾病和视网膜病变的临床结局各不相同，针对每种药物和患者群体都需要相应证据。
其他国家实行有条件准入
HIRA提交给苏炳勋的信息提及英国国家卫生与临床优化研究所、澳大利亚药品福利咨询委员会以及加拿大药品管理局（CDA-AMC）制定的公共报销安排或建议。这些安排涉及为某些2型糖尿病患者提供替尔泊肽或司美格鲁肽，具体须符合各国标准。
国际比较支持针对特定患者群体进行评估，而不是将医保覆盖视为不受限制的选择。韩国披露的信息则提到，为现有药物无法充分控制血糖的部分患者提供用药途径。
这并不能证明三个国家都以相同条件报销这两种药物。披露也没有提供各国谈定的价格、每种药物的具体限制，或可直接套用于韩国的估算。
对韩国决策者来说，有参考价值的是其他国家存在有条件准入的途径。某项安排在韩国是否负担得起，仍取决于符合条件的人群规模、治疗选择、价格和预期健康结果。
并发症支出不是节省金额预测
3941亿韩元为讨论提供了一个起点，但并不意味着新药一定能消除这部分支出。有些患者已经出现并发症。另一些患者即便血糖控制有所改善，仍可能需要接受治疗；而披露的总额并未区分可预防的未来并发症与现有疾病的治疗费用。
有效治疗、具有良好成本效益的治疗以及能够节省开支的治疗也有所不同。改善健康状况或许足以证明增加支出是合理的，但并不一定会降低保险方的总账单。要声称净节省，就必须有证据表明，在明确的时间范围内，避免的费用超过新增治疗成本。
一项有用的评估需要明确谁符合资格、药品谈判价格、患者接受治疗的时间，以及哪些现有药物会被替代或继续使用。随后还需估算特定并发症发生率的下降幅度以及减幅何时显现。这些是分析所需的条件，并非此次披露已经确定的数据。
支出总额说明了苏炳勋为何要求开展这项工作。保险方每年已为记录在案的2型糖尿病患者承担超过2.4万亿韩元的医疗费用，其中严重并发症治疗费用达数千亿韩元。即便如此，仅凭这些总额仍无法确定哪种报销规则最能平衡准入、健康获益和支出。
目前没有公布政府完成节省金额分析、发布最终资格规则或开始报销任一药物的日期。因此，尚待解决的问题既涉及临床，也涉及财政：如何识别最可能获益的患者，以及如何将治疗成本与可能避免的并发症费用进行比较。
要点
- 韩国2025年有3,731,549名患者接受2型糖尿病治疗，医疗费用为3.4996万亿韩元。
- 国民健康保险公团为这些治疗承担了2.4382万亿韩元，其中3941亿韩元用于治疗出现主要并发症的患者。
- 接受并发症治疗的601,063名患者约占记录在案糖尿病患者的六分之一。
- 保健福祉部表示，没有关于早期预防性药物治疗潜在节省金额的分析，并称难以估算医保覆盖成本。
- Ozempic于2025年10月通过委员会审查；Mounjaro于2025年12月4日获得积极的报销评估。
- 临床获益并不自动意味着医保净支出会下降；相关披露也未确定最终覆盖条款和起始日期。
