全国性负担与胡志明市发出的警示
据越南卫生领域报道援引的全国数据，心血管疾病、糖尿病和肾病与越南超过40%的死亡有关。另一项针对胡志明市480名成年门诊患者的研究则发出更具体的警示：24名同时患有慢性肾病和冠状动脉疾病的人中，有7人在五年内死亡，死亡比例为29.2%。
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这些数字反映的是不同情况。全国估算涉及全体人口的死亡原因；门诊研究衡量的是一个特定临床群体的全因死亡。两者都不能证明，某一种称为心血管－肾脏－代谢综合征（CKM）的疾病直接导致了所有这些死亡。
它们的共同点在于一种日益受到重视的诊疗思路：应将心脏病、肾损伤和糖尿病等代谢问题一并评估，因为这些问题经常并存，并可能相互加剧。
全国数据细分显示，超过23%的死亡归因于卒中，9.2%归因于缺血性心脏病，4.4%归因于糖尿病，3.3%归因于肾病。缺血性心脏病是指心肌供血不足，常见原因是冠状动脉狭窄。按卒中占23%计算，合计为39.9%；但报道中的卒中占比高于23%，且这些经过四舍五入的数据无法确定精确的合计比例。提供这些估算的报道未注明年份和所依据的全国数据集。
报道还指出，非传染性疾病占越南疾病负担的78%。疾病负担衡量的是人群健康损失，而不是单纯统计死亡人数，因此这一比例不应被视为另一项死亡率数据。
CKM如何改变对疾病的理解
美国心脏协会在2023年发布的一份主席咨询文件中提出了CKM框架。该框架将体脂过多、代谢风险、慢性肾病和心血管疾病纳入统一的预防和治疗思路，而不是等到每个问题分别发展为需要专科诊断的疾病后再处理。
在2024年2月1日发布的德克萨斯大学西南医学中心解读中，预防心脏病学主任兼心脏病学临床负责人Amit Khera介绍了这份咨询文件背后的思路。Khera与儿科心脏病学副教授Sonali S. Patel共同参与了文件的撰写。
Khera表示，过去的诊疗方式倾向于将彼此关联的病症分开处理，而且往往要等到器官受损后才采取行动：
过去，医务人员不得不把这一系列相互关联的问题拆开处理——分别发现和治疗单项疾病，往往等到患者的心脏和肾脏已经受损才开始行动。
美国国家肾脏基金会于2026年3月2日更新的患者教育指南作出了一项重要区分：CKM是用于描述相互关联健康问题的框架，并非通过一项检测即可确诊的独立疾病。该指南还将脂肪肝、肥胖、高甘油三酯和心律失常列为相关病症。
为何一个器官受损会影响另一个器官
心脏、肾脏和代谢疾病存在多种共同的生物学过程。持续性炎症、胰岛素抵抗、氧化应激以及血管内壁损伤，都可能促使这些疾病进展。胰岛素抵抗是指人体对帮助调节血糖的激素胰岛素反应减弱。氧化应激则发生于活性分子超过人体保护机制的应对能力并损伤细胞时。
体脂过多、高血压、血脂异常和糖尿病都可能导致血管受损，进而引发动脉狭窄、心脏病发作、卒中、心力衰竭和肾功能受损。一旦一个器官受到影响，管理其他器官的问题也会变得更加复杂。
越南临床报道援引的数据说明了这些疾病的重叠情况：约40%的2型糖尿病患者患有慢性肾病；因心力衰竭住院的患者中，44%患有糖尿病；心力衰竭患者中，近一半肾功能下降。这些比例涉及不同患者群体，不应相加，也不应视为全国患病率估算。
越南未确诊糖尿病患者的缺口
据报道，越南卫生部估计该国有700万糖尿病患者，其中约一半尚未确诊。如果这一估算准确，约350万人可能患有糖尿病却尚未获得正式诊断，因而延误了对相关心脏和肾脏风险的评估。
10月18日，在第11届河内内分泌、糖尿病和代谢综合征扩大会议上，河内内分泌与糖尿病协会主席、副教授Do Trung Quan谈到了糖尿病的快速增长及其可能在不知不觉中造成的损害。会议报道未注明年份。
与这一讨论一同公布的数据表明，55%的糖尿病患者出现并发症，其中34%有心血管并发症，39%有眼部和神经并发症，24%有肾脏并发症。这些类别可能重叠：同一患者可能同时出现多种并发症，因此这些比例并非55%总人数的分类构成。
同一报道还称，糖尿病患者的心力衰竭风险是其他人的五倍，五年死亡率为50%。但报道没有明确说明这一死亡率估算所依据的患者群体。不能将其解读为半数糖尿病患者都会在五年内死亡。
报道还称，20至79岁成年人中的糖尿病患病率自2000年以来已增至三倍，相关医疗费用在15年间也增至三倍，但没有提供完整的统计时段。报道所引用的国际糖尿病联盟数据为全球5.37亿成年糖尿病患者，并预测到2045年将达到7.83亿，即增加2.46亿，增幅约46%。这些是历史估算和预测，并非当前全球患者人数。
五个阶段，各有不同的干预机会
美国心脏协会框架将CKM分为0至4期，共五个阶段。0期表示未发现CKM风险因素。1期涉及体脂过多，包括腰部或器官周围脂肪过多，但尚未确诊糖尿病、肾病或心血管疾病。Khera的解读还将糖尿病前期等早期问题列入这一阶段。
2期包括代谢风险因素或肾病，例如高血压、糖尿病和血脂异常。3期指通过检查发现心血管疾病但尚无明显症状，或心血管风险极高。4期表示已确诊心血管疾病，包括心脏病发作、卒中、心力衰竭、外周动脉疾病或心房颤动。
不同机构的说明在一些细节上有所不同。Khera的概述将晚期肾病列入4期。美国国家肾脏基金会则将4期或5期慢性肾病，以及部分取决于尿白蛋白水平的3期肾病，归入CKM 3期。肾病分期和CKM分期是两套不同的编号体系。肾病4期患者并不会因此自动属于CKM 4期。
这些差异说明，与其根据简短清单给患者划分阶段，不如进行个体化临床评估。各方的核心信息一致：没有症状并不代表风险不高。
越南门诊研究的实际发现
由Duc Khanh Nguyen、Thanh Tuan Tran和Van Sy Hoang开展的越南门诊研究调查了2016年在胡志明市门诊招募的成年人。研究人员于2024年3月31日获取了去标识化数据集。480名参与者中，大多数（331人）年龄在40至60岁之间。
研究依据记录在案的诊断，将参与者分为四个实际类别。作者明确指出，这些类别并非美国心脏协会官方CKM分期：
- A类：没有记录在案的代谢风险诊断、慢性肾病或冠状动脉疾病，共24人。
- B类：患有高血压、糖尿病或血脂异常，但没有记录在案的肾病或冠状动脉疾病，共252人。
- C类：患有肾病或冠状动脉疾病，但两者并存的情况除外，共180人。
- D类：同时患有慢性肾病和冠状动脉疾病，共24人。
在五年分析期内，共有64人死亡，占参与者的13.3%。A类24人中无人死亡；B类252人中有33人死亡；C类180人中有24人死亡；D类24人中有7人死亡。
肾病与冠状动脉疾病并存组的死亡比例约为C类的2.2倍，即29.2%对比13.3%，相差约15.9个百分点。B类与C类的观察死亡率非常接近，因此研究结果并未显示所有类别的死亡率都逐级上升。
在按年龄组和性别调整后，D类相对于A类和B类合并组的比值比为2.87。比值比是对事件发生几率的统计比较，并非个人死亡概率的直接倍数。其95%置信区间为1.04至7.94，范围较宽，反映出相当大的不确定性。
为何应谨慎解读研究结果
同时患有肾病和冠状动脉疾病的参与者只有24人。其中一半年龄超过60岁，而该类别的7例死亡全部发生在这12名年长参与者中。基线时没有人被记录为患有糖尿病。因此，研究关注的是肾病与冠状动脉疾病并存，而非仅限于糖尿病、心脏病和肾病同时存在的情况。
研究缺少尿白蛋白测量、腰围数据、针对隐匿性心血管疾病的系统检测、用药信息和死因数据。未确诊的疾病可能影响了类别划分。研究只在一个城市开展，也限制了结果适用于越南全国的可信度。
作者将此前关于固定十年死亡结局的说法改为五年终点，并重新分析了数据。他们通过Zenodo提供分析代码和经过额外隐私保护的数据集，DOI为10.5281/zenodo.20499122。
胡志明市泌尿与肾脏病协会副主席Thai Minh Sam副教授还谈到一项对逾3.3万人进行五年随访的中国回顾性研究，并指出CKM分期越晚，死亡率越高。这进一步支持了对疾病并存问题的担忧，但相关报道未提供足够的数字细节，无法与越南队列直接比较。
相关进展的时间顺序也有助于区分较早收集的患者数据和较新的指导意见：
- 2016年：招募胡志明市门诊队列参与者。
- 2023年：美国心脏协会发布CKM主席咨询文件。
- 2024年2月1日：Khera发表德克萨斯大学西南医学中心的解读。
- 2024年3月31日：研究人员获取越南队列数据集。
- 2026年3月2日：美国国家肾脏基金会更新患者指南。
筛查不应只看血糖
CKM评估可包括血压、体重、腰围、血糖、胆固醇和肾功能。估算肾小球滤过率（eGFR）用于评估肾脏过滤血液的能力。尿白蛋白与肌酐比值（uACR）用于检测尿液中是否有蛋白质渗漏，这可能是肾脏受损的信号。
美国国家肾脏基金会还列出了A1C，即反映近几个月平均血糖水平的指标，以及反映心脏负荷的BNP或NT-proBNP。根据风险和症状，临床医生还可能安排心电图、超声心动图或其他心脏检查。并非每个人都需要接受所有检查。
Sam将冠状动脉钙化评分、踝肱血压指数、NT-proBNP、高敏肌钙蛋白检测和超声心动图列为可在重大事件发生前发现心血管问题的工具。踝肱指数通过比较脚踝和手臂的血压，帮助发现腿部血液循环不良。
PREVENT方程用于评估30至79岁成年人的心血管风险，并将肾功能纳入考量；A1C和尿白蛋白等额外信息也可能有助于评估。这类估算可以为临床决策提供参考，但不能证明某种事件一定会发生，也不能取代对症状的检查。
治疗旨在同时保护心脏和肾脏
胡志明市Le Van Thinh医院内分泌与肾脏病科的Dr. Dang Khoi Nguyen表示，治疗首先应从改变生活方式、管理体重以及控制血糖、血压和血脂着手。之后的药物选择则取决于患者的病症、肾功能和风险。
SGLT2抑制剂最初用于治疗糖尿病，也可在适用患者中保护肾功能、减少心力衰竭事件，其中包括部分非糖尿病患者。越南临床讨论援引EMPA-KIDNEY试验，指出该试验支持此类药物对肾小球滤过率较低的慢性肾病患者有益，其中包括一些没有白蛋白尿的患者。这并不意味着所有肾病患者都适用同一种治疗。
GLP-1受体激动剂有助于控制血糖和减重，并能为适合的患者带来心血管和肾脏方面的益处。机构指南还提到其他治疗选择，包括他汀类药物、PCSK9抑制剂、作用于肾素－血管紧张素－醛固酮系统的药物、盐皮质激素受体拮抗剂和ARNI。这些药物类别的适应证各不相同，并非人人都应使用的统一处方组合。
肾功能也可能限制治疗选择。美国国家肾脏基金会指出，慢性肾病患者可能需要降低二甲双胍剂量；当eGFR低于30时，通常应避免使用。阿司匹林、抗凝药和利尿剂同样需要有明确的临床理由，不应仅因存在CKM风险就常规使用。
预防建议具体明确：德克萨斯大学西南医学中心建议每周至少进行150分钟中等强度运动或75分钟高强度运动，并每周进行两次力量训练。美国国家肾脏基金会建议身体条件允许者尽量做到大多数日子每天运动30分钟，逐渐增加运动量，并在开始新的锻炼计划前咨询医疗团队。
饮食建议包括限制盐、含糖饮料和加工食品。肾病患者可能需要针对钾、磷和蛋白质摄入接受个体化指导，而不应套用笼统的饮食建议。心脏科、肾脏科和糖尿病团队之间的协同诊疗和信息共享，有助于确保这些建议相互一致。
这项越南队列研究证明的是关联，并不能证明某种特定CKM治疗策略能够降低死亡率。作者呼吁开展规模更大、前瞻性研究，并进行全面评估和标准化随访。相关报道未说明验证研究的日期，也未提及越南全国性CKM项目的推出时间。
要点
- 越南卫生领域的报道指出，心血管疾病、糖尿病和肾病与全国超过40%的死亡有关，但所依据的数据集和年份尚未说明。
- 一项胡志明市队列研究记录了480名门诊患者中64人在五年内死亡。
- 24名同时患有肾病和冠状动脉疾病的参与者中有7人死亡，观察到的死亡比例最高。
- 研究中的四个类别并非美国心脏协会官方CKM分期，且最高负担组人数较少，限制了估算的精确性。
- CKM诊疗将代谢、肾脏和心血管风险一并评估，而非只关注血糖。
- 筛查、生活方式干预和药物应根据个人风险及肾功能进行选择。
