新生儿病房内一场本可避免的灾难
一项针对巴基斯坦伊斯兰堡巴基斯坦医学科学研究所火灾的官方调查发现，14名新生儿死亡是多项失职接连发生所致，而非单一失误。新生儿病房没有可用的烟雾探测系统、火灾警报器或自动喷水灭火系统。紧急出口和门难以通行，工作人员没有针对新生儿疏散进行充分演练的预案，火灾发生近20分钟后才通知外部救援力量。
火灾于8月26日在一间设有10张床位的育婴室发生，当时有15名病情危重的婴儿正在接受治疗。14人死亡，1人生还。许多婴儿是早产儿，或依赖氧气和呼吸支持，因此迅速疏散格外困难。
总理夏巴兹·谢里夫任命的委员会审查了闭路电视录像、法证材料、维护记录、值班表、医疗文件、通话记录和证人陈述。报告称，巴基斯坦医学科学研究所及其高层管理人员存在制度性失职，并认定已知风险没有转化为有效的安全体系。
调查结果促使委员会建议开展刑事调查、采取纪律处分，并对巴基斯坦公共和私营建筑进行消防与电气安全审计。
火势为何迅速蔓延
技术调查人员认定，连接2号空调的电源线最有可能是起火点。可能原因包括局部过热、电流过大、连接处电阻过高或其他电气缺陷，这些问题可能损坏电缆绝缘层并引燃附近物品。
调查没有发现火灾系蓄意纵火的证据。调查还排除了巴基斯坦伊斯兰堡电力供应公司外部故障、氧气泄漏作为最初起火源，以及保温箱或婴儿暖箱引发火灾的可能性。具体电气故障仍需进一步调查。
维护记录显示，空调设备曾接受保养。委员会强调，设备保养不同于全面电气安全检查。设备可能仍能运行，但电缆、连接处、绝缘层、接地或电路保护仍存在安全隐患。
火灾发生后，塑料物品、医疗设备和废物容器助长了火势蔓延。富氧环境可能加剧火焰和烟雾，但调查人员没有发现证据表明氧气为火势蔓延提供了通道。
闭路电视录像显示，紧急情况在数秒内迅速恶化。约06:38，一名护士跑出病房求助，随后带着一名保安返回。护士拉齐娅·努里恩随后进入育婴室，抱出唯一一名幸存婴儿。大约一分钟内，浓烟便遮住了摄像头视线。
工作人员面对浓烟、上锁的门和混乱局面
调查驳斥了有关一线工作人员弃婴而逃的笼统指控。报告记录了护士、保安和医生立即展开的救援行动。努里恩救出一名婴儿后，曾试图再次进入育婴室。值班护士纳斯琳·阿赫塔尔、保安玛丽亚·萨利姆和穆罕默德·阿卜杜勒·拉赫曼医生也被确认在火灾发生初期参与应对。
一名匿名受访消防员称，救援极其困难。他说，部分门被锁，救援人员不得不破窗进入；通往病房的门也无法通行。
这名消防员抵达时火焰已经扑灭，但现场仍极其危险。他描述说，婴儿上方的医疗设备已经熔化并坠落在他们身上。
附近病房的患者和家属也描述了当时的恐慌。阿卜杜勒·加福尔当时正在探望母亲，他说走廊里浓烟弥漫，人们完全看不清。他和七八个人一起打碎走廊尽头的玻璃隔板，帮助排出烟雾，消防员随后才赶到。
希夫萨·瓦利德的新生儿侄女和嫂子当时在相邻病房。她说，最初的警报是一阵喧闹声，随后烟雾从育婴室冒出。人们只顾着下楼逃生、自保。
“本该配备灭火器并制定应急规程，但当时没有人采取行动。所有人都在奔跑。”瓦利德说。
调查指出，鉴于当局此前曾遭遇婴儿被拐事件，医院采取安保措施可能有其必要。但这些措施不能堵塞紧急通道，也不能妨碍救援人员接近患者。
疏散为何几乎不可能
育婴室设计容量为10张床，火灾发生时却收治了15名新生儿。大多数婴儿需要氧气或呼吸支持，而在场医生和护士人数有限。转移脆弱的新生儿需要设备、受过训练的人员和明确的安置地点。调查发现，该病房没有经过批准并实际演练的新生儿疏散标准操作程序。
工作人员没有接受过紧急情况下切断氧气供应的培训。调查也没有发现定期开展过针对早产儿或病情危重新生儿的疏散演练。由于没有预案，工作人员只能在黑暗和浓烟中一边做决定，一边设法抱起或转移连接着医疗设备的婴儿。
报告发现，病房没有可靠的自动火灾探测、警报或喷水灭火系统。这些系统旨在烟雾变得难以忍受前争取更多时间，并在火势达到危及生命的程度前控制或扑灭火灾。由于这些系统缺失，最初的警报来自病房内的人，而不是正常运行的安全系统。
外部紧急救援服务约在06:54接到通知，而火灾约在06:38开始。救援队伍约于06:55出动，行动人员约于07:01抵达。委员会表示，巴基斯坦医学科学研究所未能证明其拥有可立即启动警报、呼叫救援、管控出入并协调疏散的有效事件指挥系统。
救援延误如今成为调查是否构成刑事过失的重点之一。委员会还建议调查电气安装、维护工作、紧急通道受阻、未能响应早先警告以及承包商所起的作用。
此前已有警示记录
调查发现，火灾并非毫无预警。首都发展局的函件和联邦监察员的建议此前已指出消防安全存在薄弱环节。巴基斯坦医学科学研究所管理层也在2025年承认，其安全基础设施已经过时。
就在育婴室惨剧发生前几周，医院护理人员宿舍于7月6日发生过另一场火灾。那起事故引发了对烟雾探测、警报、疏散规划、消防设备、安保响应和记录管理的担忧。
委员会发现，先前的警告没有转化为有明确期限的整改计划，也没有对整改完成情况进行独立核查。据称，更换和升级空调设备的审批早在2018年就已通过，但多年后相关工作仍未完成。
这一区别对安全管理至关重要。发现风险只是第一步。医院必须明确责任人、设定期限、完成整改，并核实危险是否确已消除。缺少最后的核查，维修指令看似推动了行动，患者却仍暴露在风险之中。
报告认定，巴基斯坦医学科学研究所及其高层管理人员未能应对已知风险，负有主要责任。但报告并未称火灾发生时在场的每个人都应为死亡负责。委员会表示，有证据支持其救援行动的工作人员，不应仅因结局惨重而受到惩罚。
纪律处分与刑事行动
总理下令在三个月内落实短期措施，并指示对公共和私营办公室及建筑开展消防安全审计。初步调查结果要求暂停8名官员职务并启动刑事诉讼。随后一份关于完整报告的说明则建议对9名巴基斯坦医学科学研究所工作人员采取部门纪律措施。
两名最初遭临时停职的护士被认定无过失，委员会建议恢复其职务。委员会还肯定了努里恩和其他试图营救婴儿的一线工作人员的行动。
报告未根据现有记录认定任何具名人员构成刑事犯罪。委员会建议进一步调查，以确定是否有人在空调电气安装或维护、紧急通道受阻、未落实先前警告或延迟寻求外部救援等方面存在应受追责的过失。
这一做法将行政责任与刑事责任区分开来。医院管理层可能因未能维持安全体系而承担责任，但检方仍须证明任何被控犯罪的个人所负有的具体职责、掌握的信息及其行为。
巴基斯坦更广泛的医院安全问题
巴基斯坦医学科学研究所火灾也让人们关注巴基斯坦各地医院电气系统的状况。消防安全不只依靠灭火器和疏散标识。医院需要可靠的布线、额定参数适当的电路保护、安全接地、应急电源、经过检查的设备，以及针对重症监护区和新生儿病房的特别防护。
巴基斯坦制定了工程和建筑安全规范，但执行责任分散在工程主管部门、地方政府、电力监察机构、电力分销商，以及省级或伊斯兰堡卫生监管机构之间。一个核心问题往往没有明确答案：哪个机构必须确认医院电气系统在整个运营期间始终安全？
旁遮普省救援1122部门记录显示，2020年共发生15,590起火灾，其中47.1%被归因于电气短路。该省记录在案的火灾数量到2024年升至28,018起。若将先前的电气火灾占比套用于后来的总数，估算电气火灾约为13,200起，但这只是估算，并非2024年官方公布的起火原因统计。
如果没有机构检查合规情况，安全规定就毫无价值。医院应定期接受独立电气审计，检查电路负载、电缆、配电盘、插座、接地、应急发电机、自动切换系统、电缆穿墙处，以及为重症护理区域供电的线路。问题应按风险程度排序，明确整改期限，并由独立于医院日常维护团队的机构核查。
医院还应记录险情，例如插座过热、断路器反复跳闸、插头烧焦、小型电气火灾以及设备绝缘故障。这些事件能在患者受到伤害之前揭示危险。
调查可能带来的改变
委员会建议立即开展消防和电气审计，配备可正常运行的探测和警报系统、改进消防设备、制定新生儿疏散程序、定期举行演练并加强行政监管。委员会还提议调整巴基斯坦医学科学研究所的行政架构，并呼吁采用长期稳定的管理模式，取代试验性安排。
建立国家级医院安全框架，可以明确公立和私立医疗机构适用哪些标准、由谁负责检查以及检查频率，还可要求具备资质并经过认证的人员负责医疗机构电气系统的设计、安装、维护和检查。
对新生儿病房而言，普通消防预案远远不够。预案必须考虑到依赖氧气、保温箱和监护仪的婴儿，有限的工作人员数量、烟雾流动、上锁的出入口，以及在不造成进一步医疗伤害的前提下转移患者的需要。演练应检验从探测和报警，到疏散、切断氧气、开放紧急通道以及转送至其他病房的完整流程。
根据调查的技术结论，巴基斯坦医学科学研究所的死亡事件由电气故障引发，但多层防护措施失效导致了悲剧的严重程度。警告未获重视、防护设施缺失、紧急通道受阻、救援延误，使原本可控的设备问题演变成群死群伤事件。
要点
- 8月26日，伊斯兰堡巴基斯坦医学科学研究所发生火灾，14名新生儿死亡，1人幸存。
- 调查人员认定，2号空调的电缆最有可能是起火点。
- 育婴室缺少可用的烟雾探测器、火灾警报器、自动喷水灭火系统，也没有经过演练的新生儿疏散预案。
- 这间设计为10张床位的病房当时收治了15名婴儿。
- 火灾首次被发现约16分钟后，外部紧急救援力量才接到求助。
- 调查驳斥了一线工作人员弃婴而逃的说法。
- 巴基斯坦医学科学研究所管理层因未能应对早先的安全警告而承担主要制度性责任。
- 委员会建议进一步开展纪律和刑事调查，并在全国范围内进行消防和电气安全审计。
