印度尼西亚消除宫颈癌的新战略：目标2030年
印度尼西亚正启动一项大胆的公共卫生计划，力争到2030年消除宫颈癌对女性健康构成的重大威胁。这项工作的核心是在全国推广宫颈癌DNA检测，此举符合全球最佳实践和世界卫生组织（WHO）的目标。政府计划大幅提升早期发现率和疫苗接种率，并确保患者及时接受治疗，以应对宫颈癌这一仍是印度尼西亚女性第二大常见癌症的疾病。
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宫颈癌为何仍是印度尼西亚面临的重大健康挑战
宫颈癌主要由高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染引起，这种病毒通过性接触传播。根据国际癌症研究机构（IARC）的数据，印度尼西亚2022年报告新增宫颈癌病例约3.6万例、死亡约2.1万人，宫颈癌是该国女性第二大常见癌症，仅次于乳腺癌。印度尼西亚宫颈癌年龄标准化发病率和死亡率在东南亚居于较高水平，且相当一部分病例确诊时已处于晚期，此时治疗效果较差。
造成这一高疾病负担的因素包括：
- 筛查率低：2020年，30至50岁女性中接受现有免费筛查的比例不到10%。
- 确诊较晚：约70%的宫颈癌病例在晚期才被发现。
- 筛查面临障碍：包括公众认知不足、文化禁忌、对内诊感到不适，以及缺少家人支持，尤其是丈夫的支持。
- 先进筛查方法可及性有限：大多数医疗机构依赖醋酸目视检查（VIA）。这种方法价格低廉、便于开展，但灵敏度不如现代替代方法。
印度尼西亚幅员辽阔，城乡医疗服务可及性存在差距，加之社会经济因素限制了女性寻求预防性医疗服务的能力，这些问题进一步加重了挑战。
从VIA到DNA：筛查技术的转变
多年来，VIA一直是印度尼西亚宫颈癌筛查的主要方法。这是一种简单、低成本的检测，通过在宫颈涂抹醋酸，由医务人员目视检查是否出现异常变化。VIA易于推广，尤其适合农村地区，但其灵敏度和特异度有限，可能漏诊或导致不必要的后续检查。
认识到这些局限后，印度尼西亚卫生部正转向将HPV DNA检测作为30至69岁女性的主要筛查工具。该方法通过检测宫颈样本中的高危型HPV DNA，在细胞发生变化或癌症形成之前识别有风险的女性。新方案将结合VIA和DNA检测（联合检测），这种方式被认为在早期发现和预防方面更准确、有效。
卫生部非传染性疾病预防与控制司司长Siti Nadia Tarmizi近日在新闻发布会上表示：
我们将从2025年起在全国推广HPV DNA与VIA联合检测。
这一决定是在大雅加达地区试点项目取得成功后作出的。2024年，该项目又扩展至16个省份的25个县和市。初步结果显示，接受联合检测的女性中约有2.5%被发现感染HPV，凸显了采用灵敏度更高的筛查工具的重要性。
DNA筛查如何运作及其重要意义
HPV DNA检测是一种分子诊断技术，可识别宫颈样本中高危型HPV的遗传物质。与依赖目视观察或细胞学变化的VIA或巴氏涂片检查不同，DNA检测能够在出现可见或显微镜下可发现的异常之前识别感染，从而更早采取干预措施，降低疾病发展为癌症的风险。
HPV DNA检测的主要优势包括：
- 灵敏度和特异度更高：检测女性患病风险的准确性更高，可减少假阴性和不必要的治疗。
- 筛查间隔更长：HPV DNA检测结果为阴性，可让人安心长达5至10年；相比之下，巴氏涂片检查的间隔为3年。
- 可采用自我取样：尿液检测或自行采集阴道样本等创新方式，可让筛查更便捷、侵入性更小，从而应对文化和实际操作方面的障碍。
这些优势对印度尼西亚尤为重要。许多女性因不适、尴尬或社会污名而不愿接受盆腔检查。新筛查策略通过提供侵入性较小的选择和更准确的结果，旨在提高参与率并尽早发现疾病。
与全球及区域目标接轨
印度尼西亚消除宫颈癌的努力与WHO提出的90-70-90目标密切一致，目标期限为2030年：
- 90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种
- 70%的女性在35岁和45岁时接受高性能检测筛查
- 90%的癌前病变患者接受治疗，90%的浸润性癌患者得到规范管理
这些目标属于一项全球战略，旨在将宫颈癌发病率降至每10万名女性中不足4例。印度尼西亚《国家宫颈癌消除计划（2023-2030年）》和更广泛的《国家癌症行动计划（2024-2034年）》都将这些目标列为优先事项，重点是在全国扩大筛查、疫苗接种和治疗服务。
扩大HPV疫苗接种：保护下一代
接种HPV疫苗是预防宫颈癌最有效的方法。印度尼西亚于2016年启动HPV免疫接种，最初面向部分城市的女孩。2023年，该项目通过“学龄儿童免疫接种月”（BIAS）计划扩展至全国，为11至12岁女孩（小学五、六年级学生）接种。两剂疫苗的接种覆盖率已超过90%，目标人群215万人中，近200万名女孩已接种。
在此基础上，政府计划：
- 按照WHO建议，为小学五年级女孩接种一剂HPV疫苗；WHO认为，一剂疫苗可提供与两剂相当的保护。
- 为未满15岁、错过此前接种机会的女孩提供补种。
- 扩大接种范围，将男孩纳入其中，最早可能于2026年启动，以加快实现群体免疫并减少HPV传播。
WHO驻印度尼西亚代表N. Paranietharan博士赞扬了这些努力：
印度尼西亚在全国推广HPV疫苗，体现了对公共卫生和性别平等的重大承诺。单剂接种方案将提高效率、降低成本，并加快为印度尼西亚女孩和女性提供保护，推动我们共同实现消除宫颈癌的目标。
筛查和疫苗接种面临的障碍：文化、社会与经济因素
尽管取得了这些进展，印度尼西亚在提高筛查率和疫苗接种覆盖率方面仍面临持续障碍。研究和调查指出了几项主要挑战：
- 认知和知识不足：许多女性及其家人缺乏有关HPV、宫颈癌以及筛查和接种疫苗益处的信息。
- 文化禁忌与污名：内诊常被视为令人尴尬或不合时宜的行为，在许多社区，讨论性健康仍属敏感话题。
- 缺少家人支持：女性往往需要丈夫或家人的鼓励，才会寻求预防性医疗服务。
- 经济障碍：政府项目虽提供免费筛查和疫苗接种，但后续护理或私人医疗服务的自付费用可能难以承担，低收入家庭尤其如此。
- 医疗体系的局限：受过培训的医务人员短缺、实验室能力有限，以及城乡服务分布不均，都妨碍了医疗服务的可及性。
雅加达城市地区的一项研究发现，尽管人们对预防的态度总体积极，实际行动却滞后。只有约30%的女性表示自己采取了积极的预防行为，政府项目以外的疫苗接种率仍然偏低。教育程度、收入和父母支持等社会人口因素，尤其是母亲的支持，对知识、态度和行为的形成起着关键作用。
创新与合作：提高筛查可及性
为克服这些障碍，印度尼西亚正借助技术创新，并与本地生物技术公司合作。例如，印度尼西亚生物科技公司Nusantics开发了PathoScan hrHPV qPCR Kit，可高灵敏度检测14种高危型HPV。该公司还在试点尿液HPV DNA检测，为不适应传统取样方式的女性提供侵入性较小的替代选择。
其他创新包括使用Cerviray A.I.等人工智能（AI）工具，协助医务人员解读筛查结果，并为远程会诊提供远程医疗支持。这些技术仍在评估中，但有望扩大服务可及性、提高诊断准确性，尤其是在医疗服务不足的地区。
将筛查纳入更广泛的卫生项目
印度尼西亚的战略还包括将宫颈癌筛查纳入更广泛的卫生计划。例如，新的DNA筛查将纳入总统Prabowo Subianto主推的免费生日健康检查，成为30至69岁女性常规预防保健的一部分。卫生部还将重新利用应对新冠疫情时使用的实验室设备，例如RT-PCR和GeneXpert仪器，用于HPV检测。
WHO和联合国人口基金（UNFPA）等国际组织也为这些工作提供支持，包括技术援助、医务人员培训以及循证方案指导。政府的《国家癌症行动计划》还强调加强卫生基础设施、扩大合作伙伴关系，并确保全国各地公平获得医疗服务。
区域和全球背景：印度尼西亚的表现
印度尼西亚的做法反映了亚洲及其他中低收入国家（LMICs）加强宫颈癌预防的大趋势。根据《柳叶刀》的一篇综述，亚洲只有少数国家实现了较高的HPV疫苗接种率和筛查率，大多数国家仍依赖VIA或细胞学检查，而非DNA检测。费用负担、供应短缺和认知不足等障碍在整个地区普遍存在。
不过，印度尼西亚致力于实现WHO的90-70-90目标，迅速扩大疫苗接种计划，并采用高性能筛查方法，因此已跻身区域内消除宫颈癌工作的领先国家之列。该国的经验也凸显了政治意愿、多部门合作和社区参与对于克服长期挑战的重要性。
展望未来：挑战与机遇
印度尼西亚的计划雄心勃勃，但仍面临若干挑战：
- 扩大实验室能力：确保全国范围内，包括偏远和农村地区，都能提供价格可负担的HPV DNA检测。
- 培训并留住医务人员：培养一支能够提供筛查、疫苗接种和后续护理服务的专业队伍。
- 应对社会和文化障碍：需要持续开展公众教育和社区参与工作，以改变观念并鼓励更多人参与。
- 确保可持续性：长期资金保障、健全的监测系统以及与全民健康覆盖相结合，是保持进展的关键。
自我取样、AI辅助诊断和数字健康平台等创新机会，有助于弥合医疗服务可及性和质量方面的差距。与本地产业、民间社会和国际机构的合作，对实现2030年消除宫颈癌的目标至关重要。
总结
- 印度尼西亚将从2025年起在全国为30至69岁女性推广HPV DNA宫颈癌筛查，以实现2030年消除宫颈癌的目标。
- 新的筛查策略结合VIA和DNA检测，准确性更高，也有望采用侵入性较小的自我取样方式。
- 女孩HPV疫苗接种覆盖率已超过90%，政府计划将接种范围扩大到男孩，并采用单剂接种方案以提高效率。
- 筛查和疫苗接种面临的障碍包括认知不足、文化禁忌、经济限制和医疗体系局限。
- 诊断创新、与更广泛卫生项目的整合，以及坚定的政治承诺，正推动相关工作取得进展。
- 印度尼西亚的努力与WHO的90-70-90目标一致，也为本地区其他国家树立了榜样。
- 持续投入、社区参与和多部门合作，对于保持发展势头、实现印度尼西亚女性远离宫颈癌的愿景至关重要。
